【案例】非医保用药保险公司是否应当赔付？法院这样判!

鲁法案例【2023】333

近年来，许多交通事故案件中，如果发生人身损害，保险公司是否应当赔付非医保用药支出一度成为诉讼的焦点，交通事故中非医保用药的责任到底应由谁来担，贵州贵阳律师咨询事务所来告诉您吧。

一起来看看下面这则案例，看看法院怎么说。

简要案情

2021年08月18日10时30分许，张某某驾驶鲁QRXXXX号小型轿车沿县城某路段由西向东行驶至某小区南门门前处与由南向北过路的公某某驾驶的“临沂30XXXXX”号牌电动二轮车相撞，造成公某某受伤，两车损坏的交通事故。交警部门认定张某某负事故主要责任，公某某负事故次要责任。鲁QRXXXX号小型轿车在某保险公司临沂分公司投保交强险，在某财保支公司投保保额为200万元的商业三者险。公某某因事故致身体多处受伤，入院治疗，共计造成损失210000余元，因双方及保险公司对事故赔偿未达成一致，公某某诉至沂南法院，请求依法支持其诉讼请求。

法院审理

本案争议焦点之一为交通事故中非医保用药保险公司是否应承担。保险公司辩称应当对非医保用药部分在其赔偿范围内进行核减，并申请对非医保用药数额进行鉴定。沂南法院委托的临沂某司法鉴定所出具鉴定意见：公某某非医保药费共计2323余元。法院认为，对于医疗费，应根据医疗机构出具的医疗费单据，结合病历、用药明细等相关证据确定。非医保用药系医疗机构根据病情需要所决定，患者对此没有选择权，同时，非医保用药的作用仍是用于治疗患者伤情，保险公司虽然申请本院委托临沂某司法鉴定所鉴定原告公某某非医保药费共计2323余元，但未提供证据证明原告的治疗用药存在不必要和不合理的情形及医保范围中有同种类或者同功能药品的标准予以赔付，故关于扣除非医保用药的抗辩，法院不予采纳。

法官说法

法律规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。依据《民法典》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定可知，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内。医疗用药是医院的行为，治疗过程中,无论侵权人还是被侵权人,对于医疗机构针对病情及发展情况依据医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。医保范围用药的限制条款,明显降低了保险人的风险,减少了保险人的赔付义务,限制了被保险人的权利, 若保险公司拒赔非医保用药部分，明显显失公平，非医保用药不应扣除 。

法条链接

《民法典》第一千一百七十九条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。